Make your own free website on Tripod.com
 
 

ΤΕΧΝΙΚΗ ΣΜΙΚΡΥΝΣΗΣ ΤΩΝ ΜΑΣΤΩΝ ΜΕ ΤΗΝ ΜΕΘΟΔΟ ΤΩΝ LEXER-KRASKE-GOHRBANDT






Θ Κ Κόνωνας, Σ Κρητικάς


Τμήμα Πλαστικής Χειρουργικής. Χειρουργικός Τομέας,Ιπποκράτειο Γεν Νοσοκομείο Αθηνών
Διευθυντής Κλινικής Σταμάτης Κρητικάς

Υπεύθυνος για την αλληλογραφία και αποστολή ανατύπων: Θεόδωρος Κ Κόνωνας (Πλαστικός Χειρουργός)

Διεύθυνση: Παπαδιαμαντοπούλου 59, 115-27, Αθήνα

Τηλ: 0107700634(οικία) ή 0106483770 εσωτ. 457(ΙΓΝΑ)

Σύντομος τίτλος: Πλαστική Σμίκρυνσης Μαστών

Ημερομηνία υποβολής της εργασίας: 28/3/92


SUMMMARY

Th C Kononas, St Kritikas: The Lexer-Kraske-Gohrbandt technique of reduction mammaplasty

The Lexer-Kraske-Gohrbandt technique of breast reduction for small to moderate macromastia is presented. The basic tehnique is as follows: First, the areola is incised and a ring of skin around the areola is deepithelialized. The triangular segment of skin and subcutaneous tissue above and below the areola is excised. Skin flaps are dissected away from the underlying mammary gland freeing the entire breast mound. Care should be taken to preserve enough fat in the elevated flaps. The gland is then reduced by ressecting segments of tissue from the
superior and inferior portion of the mammary gland. The excess of skin and subcutaneous tissue is excised and the vertical limbs are sutured together. A circle of skin which corresponds to the new nipple's position is removed and the suture of the areola to its new position is accomplished. The skin excess in the horizontal axon is also excised and the limbs in the inframmary fold are sutured together. The advantages of the technique can be summarized as follows: 1. The sensibility of the nipple and the possibility of breast feeding are in no way impeded 2.An excellent cosmetic result can be obtained 3. This procedure is adaptable to any given shape of breast.

Key words: macromastia, reduction mammaplasty


ΠΕΡΙΛΗΨΗ

Περιγράφουμε τεχνική σμίκρυνσης του μαστού που χαρακτηρίζεται από τον πλήρη διαχωρισμό του μαζικού αδένα από το περιβάλλον δέρμα. Ετσι, γίνεται δυνατή η καλύτερη διαμόρφωση του μαστού αφαιρώντας ξεχωριστά τμήματα αδένα και στην συνέχεια την περίσσεια του δέρματος. Με αυτή την
τεχνική, η αιμάτωση της θηλής εξασφαλίζεται απευθείας από τον υποκείμενο μαζικό αδένα. Το σημαντικό πλεονέκτημα της τεχνικής είναι ότι δίνεται η δυνατότητα στον Χειρουργό να διαμορφώσει πιό εύκολα και κατά την κρίση του τον μαστό και πάντοτε ανάλογα με τις ανάγκες της κάθε περίπτωσης. Οι λόγοι που επιδεικνύουμε αυτή την τεχνική είναι: α. γιά το καλό αισθητικό αποτέλεσμα της χωρίς να επηρηάζεται η λειτουργικότητα του μαστού β. η αιμάτωση και η νεύρωση της θηλής ελάχιστα διαταράσσονται και γ. το ανανεωμένο ενδιαφέρον γιά τέτοιου είδους τεχνικές όπως αποδεικνύεται βιβλιογραφικά, χωρίς να παραγνωρίζεται η σημασία των τεχνικών που σήμερα χρησιμοποιούνται.

Λέξεις Ευρετηριασμού: μεγαλομαστία, σμίκρυνση μαστών.


ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Σκοπός της εργασίας είναι να περιγράψουμε μιά τεχνική σμίκρυνσης του μαστού που χαρακτηρίζεται από τον πλήρη διαχωρισμό του μαζικού αδένα από το περιβάλλον δέρμα. Ετσι, γίνεται δυνατή η καλύτερη διαμόρφωση των μαστών αφαιρώντας ξεχωριστά τμήματα αδένα και στην συνέχεια την
περίσσεια του δέρματος. Με αυτή την τεχνική, η αιμάτωση της θηλής εξασφαλίζεται απευθείας από τον υποκείμενο μαζικό αδένα. H τεχνική περιγράφηκε αρχικά το 1921 στα Ισπανικά από τον Lexer[1] και στην συνέχεια αναδημοσιεύθηκε στα Γερμανικά μετά από δύο χρόνια από τον Kraske[2]. Ο Biesenberger[3] το 1928, δανείσθηκε αρκετά από αυτή την τεχνική γιά να περιγράψει την δική του μέθοδο σμίκρυνσης του μαστού που κυριάρχησε στα επόμενα 30 χρόνια. Η κατάσταση άλλαξε, όταν ο Strombeck[4] το 1960 ανακοίνωσε την δίμισχο μέθοδο γιά την μετάθεση της θηλής καθώς και με
την καθιέρωση του προτύπου του Wise[5],που διευκόλυνε τον σχεδιασμό των τομών σε αυτού του είδους τις επεμβάσεις. Αν και από πολλούς θεωρείται ότι τέτοιου είδους τεχνικές ανήκουν πλέον στo παρελθόν, αναμφίβολα έχουν επηρηάσει σημαντικά την μεταγενέστερη ανάπτυξη και πορεία των
επεμβάσεων σμίκρυνσης του μαστού. Δεν θα πρέπει να παραγνωρίζεται, ότι όλες οι μεταγενέστερες τεχνικές αποτελούν εξέλιξη αυτών των βασικών τεχνικών. Ακόμη και σήμερα, τροποποιημένες και βελτιωμένες τεχνικές αυτής που περιγράφουμε καθώς και του Biesenberger, χρησιμοποιούνται
με ικανοποιητικά αποτελέσματα από πολλούς Χειρουργούς σε αρκετές περιπτώσεις μεγαλομαστίας [6-11].

ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΑΝΑΤΟΜΙΚΗΣ

Η αγγείωση του μαστού εξασφαλίζεται κυρίως από διατιτραίνοντες μεσοπλεύριους κλάδους από την έσω μαστική αρτηρία (υποκλείδιος αρτηρία) και από την πλάγια θωρακική αρτηρία (μασχαλιαία αρτηρία). Οι οπίσθιοι διατιτραίνοντες μεσοπλεύριοι κλάδοι από την κατιούσα αορτή και η
ακρομιοθωρακική αρτηρία, έχουν δευτερεύουσα μόνο σημασία στην αιμάτωση του μαστού. Από ανατομικές μελέτες, η έσω μαστική αρτηρία ανευρέθηκε σε ποσοστό 100%, ενώ η πλάγια θωρακική αρτηρία δεν ανευρέθηκε σε ποσοστό 30% . Η έσω μαστική και η πλάγια θωρακική αρτηρία αφού πορευθούν υποδόρια, εισέρχονται στην οπίσθια επιφάνεια του μαζικού αδένα γιά να σχηματίσουν ένα εν τω βάθει αγγειακό δίκτυο γιά την άρδευση του μαζικού αδένα και ένα επιπολής αγγειακό
δίκτυο κυρίως γιά την αιμάτωση του συμπλέγματος θηλής-άλω.
Νεύρωση: Τα αισθητικά δερματικά νεύρα προέρχονται από το υπερκλείδιο στέλεχος του αυχενικού πλέγματος καθώς και από πρόσθιους και πλάγιους διατιτραίνοντες κλάδους από το 2-5ο μεσοπλεύριο νεύρο. Οι Craig και Sykes [12](1970) διεπίστωσαν ότι η νεύρωση της θηλής-άλω εξασφαλίζεται από
πρόσθιους δερματικούς κλάδους του 3-5ου μεσοπλευρίων νεύρων καθώς και από πλάγιους δερματικούς κλάδους από το 4ο και 5ο μεσοπλεύριο νεύρο. Ετσι, εξηγείται η διατήρηση της αισθητικότητας της θηλής παρά την διατομή του 4ου μεσοπλεύριου πλάγιου νεύρου που θεωρείται το κατ' εξοχή
νεύρο της θηλής.

ΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΤΕΧΝΙΚΗ:

Η ασθενής τοποθετείται στο χειρουργικό τραπέζι σε ημικαθιστηκυία θέση με τα άνω άκρα σε απαγωγή 45 μοιρών. Η καινούργια θέση της θηλής ήδη έχει καθορισθεί από την προηγούμενη ημέρα με την άρρωστη σε ορθία θέση. Αρχικά σχεδιάζεται η περίμετρος της θηλιαίας άλω με μεταλλικό δακτύλιο αναλόγου διαμέτρου προς την άλω, του προστατευτικού δακτυλίου πλάτους 1.5 εκ. γύρω από τα όρια
της άλω καθώς και των τριγωνικών περιοχών ύπερθεν και κάτωθεν της άλω από όπου θα εκταμεί το δέρμα με το υποδόριο(Εικ.1). Στο προεγχειρητικό σχεδίασμα δεν χρησιμοποιείται κανένα πρότυπο τύπου Wise. Η εγχείρηση αρχίζει αφαιρώντας το επιθήλιο από την προστατευτική ζώνη πέριξ της άλω(Εικ.2). Σκοπός της δημιουργίας προστατευτικού δακτυλίου[13] είναι η διαφύλαξη του υποδερμάτιου αγγειακού δικτύου, των νευρικών απολήξεων καθώς και η αποφυγή αποκόλλησης του συμπλέγματος θηλής-άλω από τον υποκείμενο μαζικό αδένα. Ακολουθεί η αφαίρεση δέρματος-υποδορίου στην τριγωνική περιοχή ύπερθεν και κάτωθεν της θηλής, σύλληψη των χειλέων των δερματικών
κρημνών με ρουχολαβίδες και στην συνέχεια αμβλύς διαχωρισμός του δέρματος από τον μαζικό αδένα. Μετά τον πλήρη διαχωρισμό του μαζικού αδένα από το περιβάλλον δέρμα(Εικ.3), μόνο η οπίσθια επιφάνεια του αδένα προσφύεται προς την απονεύρωση του μείζονος θωρακικού μυός. Η σμίκρυνση του μαζικού αδένα επιτυγχάνεται αφαιρώντας από το ανώτερο τμήμα ένα τραπέζιο(Εικ.4), ενώ στο κατώτερο τμήμα εκτελείται σφηνοειδής εκτομή. Οι εκτομές του αδένα αφορούν ολόκληρο το πάχος του μέχρι την απονεύρωση του μυός. Τα ελλείμματα στον αδένα συρράπτονται με chrome cat gut ραφές
συλλαμβάνοντας μαζύ με τον αδένα και την απονεύρωση του μείζονος θωρακικού μυός. Τα χείλη των δερματικών κρημνών συμπλησιάζονται με ρουχολαβίδες που έλκονται προς τα πάνω γιά να εφαρμώσουν πλήρως οι δερματικοί κρημνοί επάνω στον σμικρυθέντα αδένα. Kάτω από τις ρουχολαβίδες τοποθετείται εντερολαβίδα με το κυρτό προς τα έξω, γιά να καθορίσουμε έτσι την έκταση εκτομής του πλεονάζοντος δέρματος. Ο χρόνος αυτό είναι σημαντικός, διότι το περιβάλλον τον μαζικό αδένα
δέρμα δεν θα πρέπει να περισφίγγει και να προκαλεί ισχαιμία του μαζικού αδένα, αλλά ούτε να είναι πολύ χαλαρό γεγονός που θα επέτρεπε την προς τα κάτω μετατόπιση του. Ακολουθεί η συρραφή του δέρματος(κάθετο σκέλος της τομής του ανεστραμένου T) μέχρι την υπομαστική αύλακα. Στο σημείο που αντιστοιχεί στην καινούργια θέση της θηλής αφαιρείται κυκλοτερώς ένα τμήμα δέρματος-υποδορίου γιά να αναδυθεί από κάτω το σύμπλεγμα θηλής-άλω(Εικ 5). Η αφαίρεση του δέρματος είναι μικρότερης διαμέτρου εκείνης που υπολογίσθηκε στην αρχή γιά τον καθορισμό των ορίων της θηλής-άλω και αυτό γιά αποφυγή άσκησης τάσεως στην γραμμή συρραφής της άλω με το
πέριξ δέρμα. Η εγχείρηση τελείωνει με την αφαίρεση του πλεονάζοντος δέρματος υπομαστικά κατά τον εγκάρσιο άξονα και συρραφή κατά στρώματα των τραυματικών χειλέων, αφού προηγουμένως τοποθετηθούν παροχετεύσεις(Εικ.6).

ΣΥΖΗΤΗΣΗ

Σήμερα, οι πλαστικές σμίκρυνσης των μαστών που έχουν επικρατήσει είναι η δίμισχος τεχνική του
MacKissock[14] και οι τεχνικές που η θρέψη της θηλές στηρίζεται σε αγγειακό μίσχο απο το κατώτερο τμήμα του μαστού[15-17]. Με αυτές τις τεχνικές εξασφαλίζεται η βιωσιμότητα της θηλής, διατηρείται αρκετά συχνά η αισθητικότητα της θηλής-άλω, ενώ η ικανότητα προς γαλακτοφορία εξαρτάται από το πάχος του μαζικού αδένα που καταλείπεται στον αγγειακό μίσχο. Το πλεονέκτημα αυτών των επεμβάσεων, που στην ουσία αποτελούν παραλλαγές της τεχνικής του Strombeck[4], είναι ότι αφαιρείται μαζικός αδένας μαζύ με το υπερκείμενο δέρμα χωρίς να γίνεται καμιά υποσκαφή. Με την χρησιμοποίηση του προτύπου του Wise[5,8], το σχεδίασμα και η εκτέλεση αυτών των επεμβάσεων έχει απλοποιηθεί. Πρόσθετα, εξασφαλίζονται σταθερά και ικανοποιητικά αποτελέσματα ακόμη και από Χειρουργούς με μικρότερη εμπειρία.
Με την τεχνική που περιγράφουμε, η σμίκρυνση επιτυγχάνεται αφαιρώντας τμήματα αδένα από το ανώτερο και το κατώτερο τμήμα του χωρίς να γίνει καμιά περιστροφή. Με αυτό τον τρόπο αποφεύγεται η διατομή της πλάγιας θωρακικής αρτηρίας καθώς και ο τυχόν στραγγαλισμός των υπολοίπων αγγείων από την περιστροφή του αδένα όπως συμβαίνει με την τεχνική του Biesenberger. Οσον αφορά την αιμάτωση της θηλής, αυτή εξασφαλίζεται απευθείας από τον υποκείμενο μαζικό αδένα που διατηρείται ανέπαφος και του οποίου η αγγείωση προέχεται από την πλάγια θωρακική αρτηρία και διατιτραίνοντες κλάδους της έσω μαστικής αρτηρίας, που θεωρούνται οι κύριες πηγές αιμάτωσης του μαζικού αδένα. Επίσης, διατηρείται η αισθητικότητα της θηλής[18] αφού παραμένει άθικτος ο 4ος μεσοπλεύριος πλάγιος κλάδος(νεύρο της θηλής).
Η τεχνική μπορεί να εφαρμοσθεί σε οποιοδήποτε μαστό ανεξάρτητα από το σχήμα του και μάλιστα με καλά αισθητικά αποτελέσματα που διαρκούν επί μακρόν. Οσον αφορά την ποιότητα των ουλών, μειώνεται η πιθανότητα ανάπτυξης δυσμόρφων ουλών, αφού κατά την εκτομή της περίσσειας του
δέρματος προσέχουμε να αφήσουμε αρκετό δέρμα ώστε η συρραφή του και κυρίως κατά τον κάθετο άξονα να γίνει με την ελάχιστη δυνατή τάση.
Τα μειονεκτήματα της τεχνικής συνοψίζονται ως εξής: 1. δεν θεωρείται ασφαλής σε πολύ μεγάλες σμικρύνσεις του μαζικού αδένα και η αγγείωση της θηλής μπορεί να αποβεί επισφαλής 2. προκύπτουν μεγάλοι δερματικοί κρημνοί που είναι δυνατόν να νεκρωθούν. Για αυτό συνιστάται να αφήνεται
επάνω στους δερματικούς κρημνούς το υποδόριο λίπος σε ολόκληρο το πάχος του 3. από την υπέγερση των δερματικών κρημνών προκύπτουν νεκροί ανατομικοί χώροι, με αποτέλεσμα να αυξάνεται ο κίνδυνος αιματώματος ή συλλογής ορώδους αντιδραστικού υγρού. Ετσι, η σχολαστική αιμόσταση καθώς και η παροχέτευση των νεκρών ανατομικών χώρων πρέπει να θεωρείται επιβεβλημένη 4.δεν θα πρέπει να παραγνωρίζεται και ο κίνδυνος ισχαιμικής νέκρωσης του μαζικού αδένα από τις ραφές που τοποθετούνται γιά την σύγκλειση των ελλειμμάτων που προκύπτουν μετά την εκτομή τμημάτων του
αδένα και 5. αναμφίβολα, αυτή η τεχνική είναι πιό δύσκολη στην εκτέλεση, απαιτεί μεγαλύτερο εγχειρητικό χρόνο καθώς και μιά σχετική εμπειρία γιά την επίτευξη ενός καλού αισθητικού αποτελέσματος.
Η τεχνική που επιδεικνύουμε ενδείκνυται κυρίως σε νεαρές γυναίκες που επιθυμούν να διατηρήσουν την ικανότητα θηλασμού και γαλακτοφορίας. Επίσης, η τεχνική μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε περιπτώσεις που είναι επιθυμητή η μεταβολή περισσότερο του σχήματος παρά του όγκου του
μαστού. Και αυτό, διότι με την πλήρη αποκάλυψη του μαζικού αδένα, δίνεται η δυνατότητα στον Χειρουγό άμεσης προσπέλασης στο όργανο, που μπορεί έτσι να διαμορφωθεί κατά την κρίση του Χειρουργού και ανάλογα με τις ανάγκες της κάθε περίπτωσης. Η τεχνική μπορεί να αποβεί ιδιαίτερα
χρήσιμη σε περιπτώσεις σμίκρυνσης επί υγιούς μαστού γιά να ταιριάξει το μέγεθος του με τον ετερόπλευρο μαστό που έχει αποκατασταθεί μετά μαστεκτομή[19], καθώς και σε περιπτώσεις
επανεγχειρήσεως γιά διόρθωση μη ικανοποιητικού αποτελέσματος προηγηθείσης επέμβασης σμίκρυνσης του μαστού.
Μιά ενδιαφέρουσα τεχνική που και σε αυτή διαχωρίζεται πλήρως ο μαζικός αδένας από το πέριξ δέρμα είναι αυτή που δημοσίευσε ο Hester [11] το 1985. Ο Hester συνιστά μιά κυκλοτερής εκτομή από όλη την περιφέρεια του αδένα μέχρι και 2-3 εκ. από το θωρακικό τοίχωμα. Αυτό γίνεται, γιά αποφυγή τρώσης των μεγάλων τροφοφόρων αγγείων που εισέρχονται στην οπίσθια επιφάνεια του αδένα. H τεχνική που φαίνεται ότι κερδίζει συνεχώς έδαφον[20-23], εξασφαλίζει καλό αισθητικό αποτέλεσμα, διατήρηση της λειτουργικότητας του μαστού και ασφάλεια όσον αφορά την βιωσιμότητα της θηλής.
Η τεχνική του Lexer-Kraske-Gohrbandt δεν γίνεται βάσει ενός συγκεκριμένου προτύπου. Ετσι, δεν είναι εύκολο να διδαχθεί και εξαρτάται κατά κάποιο τρόπο από την "καλλιτεχνικές" ικανότητες του Χειρουργού. Σε έμπειρα χέρια, αποδεικνύεται πολύ χρήσιμη τεχνική. Αν υπάρχει οποιοσδήποτε ενδοιοασμός, τότε είναι προτιμότερο να καταφεύγουμε στις πιό αξιόπιστες και περισσότερο εύκολες
τεχνικές που η αγγείωση της θηλής εξασφαλίζεται από κρημνούς μαζικού αδένα και χορίου.

Αρχή σελίδας
 



ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Lexer E. Correction de los pechos pendulos(mastoptose)por medio de la implantacion de grasa. Guipuzcoa Medica 1921, 6:210

2. Kraske Η. Die Operation der atrophischen und hypertrophischen Hangebrust. Munch med Wschr 1923, 60:672-73

2. Biesenberger H. Eine neue Methode der Mammaplastic. Zentralbl Chir 1928, 55:2382-87

4. Strombeck JK. Mammaplasty: Report of a new technique based on the two pedicle procedure. Br J Plast Surg 1960, 13:79-90

5. Wise RJ. A preliminary report on a method of planning the mammaplasty. Plast Reconstr Surg 1956, 17:367-75

6. McIndoe AH, Rees TD. Mammalasty: Indications, technique, and complications. Br J Plast Surg 1958, 10:307-20

7. Penn J. Breast Reduction II. In Wallace AB (ed.): Transactions of the International Society of Plastic Surgeons, Second Congress. Edinburg, E & S Livingstone, 1960:502

8. Wise RJ, Gannon JP, Hill JR. Further experience with reduction mammaplasty. Plast Reconstr Surg 1963, 32:12-20

9. Carlsen L, Tirshakowec MG. A variation of the Biesenberger technique of reduction mammaplasty. Plast Reconstr Surg 1975, 55:653-6

10. Kaplan I. Reduction mammaplasty: Nipple-areolar survival on a single breast quadrant. Plast Reconsr Surg 1978, 61:27-30

11. Hester TR, Bostwick J, Miller L, Cunningham SJ. Breast reduction utilizing the maximally vascularized central breast pedicle. Plast Reconstr Surg 1985, 76:890-8.

12. Craig RDP, Sykes PA. Nipple sensitivity following reduction mammaplasty. Br J Plast Surg 1970, 23:165-72

13. Schwartzmann E :Beitrag zur Vermeidung von Mamillennekrose bei einzeitiger mammaplastik schwerer falle. Rev Chir Struct 1937, 7:206-9

14. McKissock PK. Reduction mammaplasty with a vertical dermal flap. Plast Reconstr Surg 1972, 49:245-52

15. Robbins TH. A reduction mammaplasty with the areola-nipple based on an inferior dermal pedicle. Plast Reconstr Surg 1977, 59:64-7

16. Courtiss EH, Goldwyn RM. Reduction mammaplasty by the inferior pedicle technique. Plast Reconstr Surg 1977, 59:500-7

17. Bolger WE, Seyfer AE, Jackson SM. Reduction mammaplasty using the inferior glandular "pyramid" pedicle. Experiences with 300 patients. Plast Reconsts Surg 1987, 80:75-84

18. Farina MA, Newby BG, Alani HM. Innervation of the nipple-areola complex. Plast Reconstr Surg 1980, 66:497-501

19. Bruck H. Comparison of Various Reduction Mammaplasty Techniques. In: Georgiade N, Georgiade G,Riefkohl R (eds): Aesthetic Surgery of the Breast. Philadelphia, WB Saunders Company, 1990:515-27

20. Ramselaar JM. Precision in breast reduction. Plast Reconstr Surg 1988, 82:631-41

21. Hagerty RF. Reduction mammaplasty: central cone technique for maximal preservation of vascular and nerve supply. South Med J 1989, 82:183-5

22.Trepsat F. Reduction mammaplasty using the postero-inferior glandular pedicle without de-
epithelialization. Ann Chir Plast Esthet 1991, 36:18-22

23. Felicio Y. Periareolar reduction mammaplasty. Plast Reconstr Surg 1991, 88:789-98


ΕΙΚΟΝΕΣ
Εικ.1 Πριν την εγχείρηση. Εχει ήδη προηγηθεί η σμίκρυνση του ετερόπλευρου μαστού

Εικ.2 Δημιουργία προστατευτικού δακτυλίου πέριξ της άλω

Εικ.3 Διαχωρισμός μαζικού αδένα από το περιβάλλον δέρμα

Εικ.4 Αφαίρεση τραπεζίου από το ανώτερο τμήμα του αδένα

Εικ.5 Κυκλοτερής αφαίρεση δέρματος γιά να φανεί από κάτω η θηλαία άλως

Εικ.6 Αμεσο μετεγχειρητικό αποτέλεσμα

Εικ.7 Προεγχειρητικά

Εικ.8 Μετεγχειρητικά την 7η μετεγχειρητική ημέρα